Nikolka se i v sedmi letech několikrát týdně v noci počurávala
Na preventivní prohlídce u praktického dětského lékaře v sedmi letech dívčina maminka uvedla, že se její dcera zhruba třikrát až čtyřikrát týdně v noci pomočuje. Problémy se zhoršují, když je dívka nemocná, unavená či ve stresu. Bez plen přes den je přitom od dvou a půl roku věku. Rodiče dříve obtíže neřešili, protože nevěřili, že nějaké řešení existuje. Také se za dceřiny nehody trochu styděli.
Kvůli nočnímu pomočování rodiče nedovolovali Nikolce návštěvy kamarádů spojené s přenocováním, neuvažovali ani o jejím pobytu na letním táboře. Škola v přírodě se „naštěstí“ v pandemické době nekonala.
Praktický lékař odeslal dívku na nefrologii
Nikolka nebývá často nemocná, neprodělala nikdy infekci močových cest ani nemívá jiné zdravotní obtíže (zvýšenou teplotu bez jasné příčiny, bolesti břicha, obtíže při močení, zácpu).
Dětský lékař poučil rodinu o režimových opatřeních s omezením tekutin před spaním, obtíže ale přetrvávaly. Proto byla dívenka odeslána k nám na vyšetření do nefrologické ambulance pro děti a dorost.
Provedli jsme běžné fyzikální vyšetření, základní biochemické vyšetření moči a ultrazvukové vyšetření ledvin a močových cest, vše s normálním nálezem. Velice důležitou součástí vstupního vyšetření byl i rozbor tzv. pitné a mikční karty, kam rodiče dítěte dva dny zaznamenávají údaje o pití a močení v průběhu dne.
Noční pomočování se vyskytlo již u Nikolčina tatínka
Po zhodnocení všech tzv. anamnestických údajů a provedení základních vyšetření jsme dospěli k názoru, že jde o tzv. monosymptomatickou noční enurézu (noční pomočování není provázeno dalšími obtížemi). Monosymptomatická noční enuréza je zjednodušeně řečeno způsobena buď nevyzrálostí hormonálního systému, který ovlivňuje noční tvorbu moči (zde působí onen výše zmiňovaný lék), nebo nevyzrálostí funkce dolních močových cest, kdy se močový měchýř může v noci chovat jako hyperaktivní a mít i menší kapacitu, nebo nevyzrálostí budicí reakce – dítě se na močení neprobudí.
V případě Nikolky se také ukázalo, že noční pomočování se již v minulosti v rodině vyskytlo. Do školního věku jím trpěli Nikolčin táta i jeho bratr, léčeni nikdy nebyli.
Dívce pomohla farmakologická léčba
Dívence jsme nejprve opět doporučili režimová opatření a jejich důsledné dodržování. Při jejich zhodnocení po šesti týdnech ovšem nedošlo k výraznému posunu, dívka se v noci počurávala se stejnou intenzitou. Vzhledem k tomu jsme rodičům nabídli medikaci pomocí léčivého přípravku, který je syntetickým analogem (látka podobně působící) hormonu vazopresinu (kterého mají děti v těchto případech nedostatek), a to v nižší dávce na noc.
Efekt léčby jsme hodnotili po dvou měsících, kdy sice došlo ke snížení frekvence nočního pomočení, ale jen mírnému. Proto byla medikace navýšena. Její účinek jsme opětovně posuzovali po dvou měsících. Při důsledném dodržování režimových opatření a navýšené dávce léků došlo téměř k vymizení epizod nočního pomočení. Zvýšenou dávku medikace Nikolka užívala celkem šest měsíců, poté jsme ji postupně snižovali a po šesti měsících zcela ukončili. Dívenku jsme opětovně kontrolovali po dalších šesti měsících a je bez obtíží. Za celou dobu se Nikolka pomočila v noci pouze jednou, když měla angínu.
Důležitá role preventivních prohlídek u praktického dětského lékaře
Z klinických studií a odborné literatury je dobře známé poměrně významné procentuální zastoupení dětí trpících nočním pomočováním po pátém roce věku života. Z toho jednoznačně vyplývá nutnost soustředit se v ordinacích praktického dětského lékaře pro děti a dorost při preventivních prohlídkách v pěti, sedmi a devíti letech věku dítěte i na tento problém. Role dětského praktika, který se o dítě obvykle stará od narození, je při vyšetření velice důležitá i proto, že zná podrobně veškeré tzv. anamnestické údaje. Tedy dokáže posoudit celkovou situaci v rodině včetně vnímání problému nočního pomočování.
Je ale nezbytné věnovat čas a péči i dětem mladším. Vysvětlit rodičům, že pomočení ve spánku, ať už v noci, ale například i při odpoledním odpočinku v mateřské škole, není nutné řešit do pěti let věku dítěte, pokud není spojené s jinými projevy – bolestmi bříška, opakovanými infekcemi močových cest nebo dysurií (nepříjemné pocity při močení). Přitom právě doporučení z MŠ, aby bylo dítě vyšetřeno kvůli pomočování při odpoledním spánku, bývá poměrně časté.
Role diagnostiky a léčby
K diagnostice noční enurézy nejsou potřebná široká laboratorní a další pomocná vyšetření. Nicméně příznivé výsledky základního vyšetření moči, eventuálně SONO urotraktu mohou přispět k celkovému zklidnění dítěte a celé rodiny. Zhodnocení anamnestických údajů a základního vyšetření by mělo také rozlišit prostou monosymptomatickou noční enurézu od komplikovanějších případů, které vyžadují vyšetření dětským nefrologem, dětským urologem nebo dětským neurologem. Rodiče se často trápí nočním pomočováním svého dítěte, ovšem denní projevy dysfunkce – např. časté močení malých porcí, urgence na močení, zadržovací manévry a denní úniky – nevnímají jako nepříznivý projev.
Léčbu by měl zahajovat praktický dětský lékař, který doporučí vhodná režimová opatření, poté může přistoupit k nasazení hormonální léčby, eventuálně k používání enuretického alarmu. Pokud léčba nemá odpovídající efekt, je vhodné dítě odeslat na konziliární vyšetření dětským nefrologem nebo urologem. Vždy je nutná dlouhodobá spolupráce s celou rodinou dítěte.
MUDr. Marie Kmoníčková
nefrologická ordinace pro děti a dorost,
praktická lékařka pro děti a dorost
